2025年NCCN中文版临床实践指南：胆道癌和胰管癌

2025版NCCN胆道癌指南临床应用要点

2025版NCCN胆道癌指南针对胆囊癌肝内和肝外胆管癌做了全面更新，优化了分期检查手术和放化疗方案，强化分子检测与靶向免疫治疗推荐，方便临床医护开展规范化诊疗。

胆道癌初始评估与分期检查规范

临床接诊疑似胆道癌患者，要先完成病史采集和体格检查，重点关注腹痛黄疸体重下降等表现。常规安排肝功能肿瘤标志物检测，CEA和CA199可作为辅助参考，不能单独用来确诊。影像学检查优先选择多期增强腹部盆腔CT或MRI，胸部CT用来排查远处转移，MRCP更适合观察胆道受累范围。

有黄疸的患者，在明确可切除性前尽量先完成影像学评估，必要时由多学科团队讨论决定是否做胆道引流，引流途径要结合医院技术条件选择内镜或经皮方式，目标是引流超过一半的存活肝体积。怀疑肝门部胆管癌且有移植可能的患者，活检要谨慎，经腹腔活检可能影响移植资格。

诊断性腹腔镜检查可用于术前分期，能发现影像上看不到的腹膜转移，减少不必要的开腹手术。病理评估要明确肿瘤浸润深度淋巴结转移数量和切缘状态，同时区分肝内胆管癌胆囊癌和肝外胆管癌，不同亚型的治疗和预后差异很大。

可切除胆道癌的手术与辅助治疗

可切除病灶的核心治疗是根治性手术，胆囊癌需要做胆囊切除联合部分肝切除和区域淋巴结清扫，T1b以上分期建议规范扩大切除，避免单纯胆囊切除导致残留。肝内胆管癌根据病灶位置做肝叶或段切除，同时清扫肝门淋巴结，小病灶可在经验丰富的中心开展微创手术。

肝外胆管癌分肝门型和远端型，远端胆管癌常用胰十二指肠切除术，肝门部胆管癌常需要联合半肝和尾状叶切除，必要时做血管重建，术前要充分评估剩余肝脏体积，必要时做门静脉栓塞提高手术安全性。手术追求R0切除，切缘阳性会明显影响预后。

术后辅助治疗推荐卡培他滨单药，淋巴结阳性或切缘阳性患者可考虑放化疗联合，治疗时长一般维持6个月。指南不常规推荐新辅助治疗，但局部晚期患者可先做全身治疗，评估有效后再手术，降低无效手术概率，术后定期复查前2年每3到6个月一次，之后延长间隔。

晚期胆道癌的系统治疗与靶向选择

不可切除或转移性胆道癌，一线首选吉西他滨联合顺铂，联合度伐利尤单抗或帕博利珠单抗可进一步延长生存，无法耐受顺铂的患者可用卡铂替代。一线进展后二线推荐FOLFOX或脂质体伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。

所有晚期患者都应常规做分子检测，包括FGFR2融合IDH1突变HER2扩增BRAF V600E NTRK融合MSI/MMR TMB和RET融合等。FGFR2突变可用培米替尼或英菲替尼，IDH1突变可选艾伏尼布，HER2阳性可用德曲妥珠单抗，MSI H或TMB高患者适合免疫治疗。

治疗中要监测肝功能和不良反应，胆道梗阻感染者及时引流和抗感染，营养支持和疼痛管理也要同步跟进。适合的患者鼓励参加临床试验，探索更有效的新方案。

2025版指南强调多学科协作和精准治疗，从评估手术到辅助及晚期系统用药都给出清晰路径，医护结合分型分期和分子分型可提升治疗效果。