2026年NCCN多发性骨髓瘤指南中文翻译版pdf下载

2026版NCCN多发性骨髓瘤指南临床要点

多发性骨髓瘤（MM）的治疗格局这几年被四药联合和双抗彻底改写。2026 版 NCCN 指南（Version 5.2026，2026 年 1 月 9 日）把一线首选方案进一步向四联体集中，同时把移植适应证、维持治疗时长和复发后的双抗选择写得更明确。对临床最有价值的变化有两处：一是把”年龄 <80 岁且不虚弱”作为四药联合的适用边界写进推荐等级，二是明确了循环浆细胞 ≥5% 即归入浆细胞白血病。

诊断看 CRAB 加 SLiM，分层看三个危险因素

诊断仍以骨髓瘤定义事件为准。CRAB 四项的阈值是：高钙血症（血钙高于正常上限 >0.25 mmol/L，或 >2.75 mmol/L）；肾功能不全（肌酐清除率 <40 mL/min 或血肌酐 >177 μmol/L）；贫血（血红蛋白低于正常下限 >20 g/L，或 <100 g/L）；以及溶骨性骨病变。没有 CRAB 时，SLiM 三条任一成立也按活动性骨髓瘤处理：克隆性骨髓浆细胞 ≥60%、受累/未受累血清游离轻链比值 ≥100、MRI 上 >1 个局灶性病变。

风险分层这次强调用三个变量：骨髓浆细胞 >20%、M 蛋白 >2 g/dL、血清游离轻链比值 >20。三条里占两条及以上即为高危。细胞遗传学层面，del(17p) 累及 >20% 浆细胞和/或 TP53 突变同样归入高危。指南还把 R2-ISS 的分值对应关系写明：0 分低危、1 分低中危、2 分中危、3 到 5 分高危。

孤立性浆细胞瘤不能当成”良性”放过去。指南给出的进展风险是诊断后 3 年内 14% 到 38%，因此要求前 5 年每年用初诊时的影像技术复查，之后按临床指征延长。含 ≥10% 骨髓浆细胞的孤立性浆细胞瘤，本身就按活动性疾病处理。

一线首选四药，移植门槛没有年龄上限

适合移植和不适合移植的分野仍在，但一线方案都在向四联体靠。指南把达雷妥尤单抗联合硼替佐米、来那度胺、地塞米松（D-VRd）列为 1 类首选，适用条件是年龄 <80 岁且不虚弱；伊沙妥昔单抗-irfc 联合 VRd 同样是 1 类首选。虚弱或高龄患者不必硬上四药，可以从 2 到 3 种药物起步，随体能状态改善再叠加，这是指南明确写出的降阶路径。

自体造血干细胞移植仍是 1 类证据支持的首选巩固手段，且指南特别注明：肾功能障碍和高龄都不是移植的禁忌症。计划移植者若长期接触来那度胺，应在治疗开始的前 6 个周期内采集自体外周血干细胞，别等到采不动了再补。给药方式上，皮下注射硼替佐米是首选，每周一次和每周两次方案都可接受。

维持治疗以来那度胺为 1 类推荐。数字很硬：来那度胺维持组中位无进展生存期 41 个月，安慰剂组 23 个月；随访到 91 个月时，无进展生存率分别为 57.1% 和 36.5%。代价是继发性肿瘤风险上升，尤其移植后维持，指南要求与患者把获益和二次肿瘤风险摊开谈。

放疗剂量与支持治疗的具体数字

孤立性浆细胞瘤以放疗为首选干预。剂量写得很具体：1.8 到 2.0 Gy 每次，总剂量 40 到 50 Gy、共 20 到 25 次；肿瘤 <5 cm 时，35 到 40 Gy 是可接受的替代，因为小肿瘤局部控制率本就很高。姑息放疗用于止痛、即将发生的病理性骨折或脊髓压迫，可用 8 Gy 单次，或 20 到 30 Gy 分 5 到 15 次；没有严重脊髓压迫时，更倾向 20 到 25 Gy 分 8 到 10 次，以限制毒性、给后续治疗留余地。

支持治疗方面，骨修饰剂在肾功能损害患者需按专用剂量表调整，唑来膦酸的标准用法是每 3 到 4 周静脉 4 mg。IgG <400 mg/dL 或反复危及生命的感染，应考虑免疫球蛋白替代。影像学上，疑似 MM 或孤立性浆细胞瘤首选全身 FDG-PET/CT 或全身低剂量 CT；PET/CT 阴性而需鉴别闷烧性骨髓瘤时，可加做不打造影剂的全身 MRI。

临床使用提醒

四药联合的疗效数据漂亮，但国内可及性是另一回事。达雷妥尤单抗、伊沙妥昔单抗在不同地区的医保覆盖和院内供应差异很大，实际工作中常见”指南推荐四药、本地只能上 VRd”的情况。这时不必勉强凑四药，VRd 仍是 1 类方案，把疗程和维持做足比硬加一个买不到的药更现实。

另一个坑是衰弱评估。指南的”<80 岁且不虚弱”看着简单，实际靠 ECOG、合并症和衰弱量表综合判断，单看年龄会把一批 78 岁但体能很好的患者挡在四药之外，也会把 75 岁但衰弱者误推进强化疗。还有，MRD 检测只在至少两个连续时间点阴性时才有意义，单次阴性不能作为降阶或停药的依据。本文内容整理自《NCCN 临床实践指南：多发性骨髓瘤（2026.V5）》，具体用药剂量与推荐等级以指南 PDF 原文为准。