（2026.V5）NCCN乳腺癌指南中文版完整版下载

2026版NCCN乳腺癌指南核心解读

乳腺癌的指南更新很少靠”大改”取胜，更多是把灰区一点点收窄。2026 版 NCCN 指南（Version 5.2026，2026 年 7 月 7 日）在三个地方动了刀：把 ER 低阳性（1% 到 10%）单独拿出来说明治疗的不确定性；把绝经前卵巢功能抑制（OFS）的 5 年上限和停药边界写清；以及依据 SOUND、INSEMA 两项试验，进一步放宽了腋窝和前哨淋巴结的豁免条件。HER2 阳性一线则把德曲妥珠单抗（T-DXd）的推荐等级往上提。

ER 阳性怎么定：1% 到 100% 都算阳性，但 1% 到 10% 是灰区

指南的口径很清楚：ER 免疫组化染色 1% 到 100% 的肿瘤都判为 ER 阳性，都具备内分泌治疗的资格。但紧接着补了一句——ER 低阳性（1% 到 10%）这一亚组的疗效数据有限，其生物学行为往往更接近 ER 阴性，因此内分泌治疗和额外辅助治疗的风险获益要个体化权衡，不能因为”沾了 1%”就按标准内分泌路径一路走到底。

这一条在临床上的意义，是提醒病理科把染色百分比报准，而不是只报”阳性”。同样标着 ER 阳性，90% 和 3% 的患者，辅助治疗决策可能完全不同。对 1% 到 10% 的患者，化疗的必要性、OFS 的取舍都要重新评估，不能套用 ER 高表达人群的方案。

绝经前卵巢抑制：5 年是上限，8 年 DFS 差 5.2 个百分点

绝经前 HR 阳性患者的 OFS，指南把”5 年”定为最佳疗程。曲普瑞林的用法是每 4 周肌注 3.75 mg，或每 12 周肌注 11.25 mg。数字支撑很直接：OFS 联合他莫昔芬组 8 年无病生存率 85.4%，单用他莫昔芬组 80.2%，差 5.2 个百分点；随访到 15 年，OFS 联合依西美坦组 DFS 73.5%、OFS 联合他莫昔芬组 70.5%、单用他莫昔芬组 67.0%。

但指南同时写死了一句：没有任何疗效或安全性数据支持 OFS 延长超过 5 年。这意味着打满 5 年就该讨论停药，而不是”能打多久打多久”。此外鼓励至少完成 2 年 OFS，短期用满 2 年比中途放弃更有依据。对他莫昔芬不耐受标准 20 mg 剂量的患者，可考虑低剂量方案（每天 5 mg，或隔天 10 mg），但指南注明这一低剂量在绝经前人群仍需进一步研究。

放疗该省则省：超低分割与豁免标准同时收紧

DCIS 保乳术后全乳放疗能把同侧乳腺肿瘤复发率降低 50% 到 70%，大约一半复发是浸润性、一半仍是 DCIS。但指南明确了两类可以豁免的情况：满足 RTOG 9804 全部标准（筛查发现、1 到 2 级、肿瘤 ≤2.5 cm、切缘 ≥3 mm）者，可考虑省略放疗、单用内分泌治疗；依据 SOUND 和 INSEMA 试验，年龄 >50 岁、绝经后 cT1N0（腋窝超声阴性）、HR 阳性/HER2 阴性、1 到 2 级且愿意接受全乳放疗和内分泌治疗的患者，也可考虑省略前哨淋巴结活检。

放疗剂量这边，超低分割方案已被写入：全乳放疗可每周一次 28.5 Gy，或每天一次共 5 次 26 Gy。区域淋巴结照射的剂量是 46 到 50 Gy（常规分割）或 39 到 42.56 Gy（中度分割）。部分乳腺照射（APBI/PBI）要求患者 ≥40 岁。这些数字把”能不能少照、能不能少切”变成了可执行的判断，而不是凭经验拍板。

术后放疗的适应证也给了量化边界。腋窝淋巴结阴性且 ≤pT2、切缘 ≥1 mm 者可考虑豁免；pN1mi（微转移 >0.2 至 ≤2.0 mm）且未做腋窝清扫时，要结合其他危险因素决定是否放疗。对中央/内侧肿瘤或肿瘤 ≥2 cm，且合并 3 级、ER 阴性、年轻或脉管侵犯中至少一项者，可考虑胸壁放疗（PMRT）。新辅助治疗后腋窝转阴的患者，局部区域照射仍应按 NRG/NSABP B-51 的结果评估，不能一概省略。

临床使用提醒

豁免放疗和豁免前哨淋巴结活检，前提是标准全部满足，差一条都不行。实际工作中常见把”筛查发现、1 到 2 级”记成”低级别”就放行，忽略了切缘 ≥3 mm 和肿瘤 ≤2.5 cm 这两条硬指标。RTOG 9804 的四条是并列关系，不是任选其一。

HER2 阳性新辅助这边，指南把 T-DXd 用于高风险残留病灶提到 1 类，多西他赛联合曲妥珠单抗、帕妥珠单抗仍是 1 类首选；T-DXd 单药或序贯 THP 属于 2A 类。转移线里，戈沙妥珠单抗联合帕博利珠单抗、德达博妥单抗都升到 1 类，但前提是既往内分泌联合 CDK4/6 抑制剂后进展，且 ESR1 突变状态最好用循环肿瘤 DNA 先测。本文内容整理自《NCCN 临床实践指南：乳腺癌（2026.V5）》，具体用药剂量与推荐等级以指南 PDF 原文为准。