2023版CSCO黑色素瘤诊疗指南核心要点
中国黑色素瘤以肢端型和黏膜型占比更高，与欧美以慢性日光损伤型为主的人群不同。2023 版 CSCO 指南覆盖皮肤、肢端、黏膜和眼部四种类型，强调病理分期、分子检测、可及性药物和术后随访的结合。新版最大的调整在晚期治疗：携带 NRAS 突变的患者推荐使用妥拉美替尼胶囊（HL-085），普特利单抗也进入二线及以后的推荐列表。
病理诊断与分子分型要点
病理报告必须给出 Breslow 厚度、溃疡状态和有丝分裂率，其中厚度和溃疡直接决定 T 分期。AJCC 第 8 版规定：T1a 为厚度 1 mm 推荐行前哨淋巴结活检；0.8–1.0 mm 合并溃疡、高有丝分裂等危险因素时也可考虑。
分子分型对后续用药至关重要。中国原发黑色素瘤中 BRAF 突变率约 25.9%、c-KIT 约 10.8%。肢端型和黏膜型以 c-KIT 变异更多见，躯干型则以 BRAF V600E 为主（约占 BRAF 突变中的 87.3%）。淋巴结超声是判断区域转移的首选工具，特征为淋巴结类圆形、髓质消失和边缘型血流。
辅助治疗与放疗原则
术后辅助治疗的选择取决于分期和分子特征。大剂量干扰素 α-2b 仍是经典方案：诱导期 1500 万 IU/(m²·d)，第 1–5 天/周，持续 4 周；维持期 900 万 IU，每周 3 次，持续 48 周，总疗程 1 年。BRAF V600 突变患者可用达拉非尼 150 mg 每日 2 次联合曲美替尼 2 mg 每日 1 次，治疗 1 年。PD-1 单抗方面，帕博利珠单抗 200 mg 或 2 mg/kg 每 3 周一次、纳武利尤单抗 3 mg/kg 每 2 周一次，均治疗 1 年。
| 方案 | 具体用法 | 适用人群 |
|---|---|---|
| 大剂量干扰素 α-2b | 1500 万 IU/m² d1-5 ×4 周，然后 900 万 IU 每周 3 次 ×48 周 | 高危皮肤/肢端术后 |
| 达拉非尼+曲美替尼 | 150 mg bid + 2 mg qd | BRAF V600 突变，1 年 |
| 帕博利珠单抗 | 200 mg 或 2 mg/kg 每 3 周，1 年 | 高风险Ⅲ期 |
| 淋巴结辅助放疗 | 50–66 Gy/25–33 次，或 48 Gy/20 次，或 30 Gy/5 次 | 高危淋巴结区域 |
晚期系统治疗与 2023 更新
2023 版最重要的调整是 NRAS 突变患者推荐使用妥拉美替尼（HL-085），该推荐在皮肤、肢端和黏膜黑色素瘤中均由原来的Ⅲ级推荐前移至Ⅰ级推荐。普特利单抗作为Ⅱ级推荐新增用于既往系统治疗失败的患者。二线研究中，仑伐替尼 20 mg 每日一次联合帕博利珠单抗 2 mg/kg 每 3 周一次，客观缓解率 21.4%，中位总生存 13.9 个月。
化疗和靶向方案仍保留：达卡巴嗪 250 mg/m² 第 1–5 天每 3–4 周，或替莫唑胺 200 mg/m² 第 1–5 天每 4 周；紫杉醇 175 mg/m² ± 卡铂 AUC 5 ± 贝伐珠单抗 5 mg/kg。黏膜黑色素瘤对 PD-1 单抗反应欠佳，特瑞普利单抗 3 mg/kg 每 2 周联合阿昔替尼 5 mg 每日 2 次可作为选择，客观缓解率 48.3%，中位无进展生存 7.5 个月。
本文内容整理自《2023 CSCO 黑色素瘤诊疗指南》（扫描件经 OCR 提取，部分术语和数字可能存在识别误差），具体用药剂量与推荐等级以指南 PDF 原文为准。
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