2023版CSCO非小细胞肺癌诊疗指南核心要点
2023年4月由人民卫生出版社出版的这一版CSCO非小细胞肺癌诊疗指南，是本系列当年的重要更新。它的推荐等级分I、II、III级，证据类别分1A、2A、2B、3类，表格中未标注证据类别的一律按1A类处理。这一版的改动集中在病理评估、分子分型检测级别和晚期驱动基因阳性的一线排序，对分子病理和精准用药的日常决策影响最直接。
病理与分子分型：哪些检测级别上调
病理学诊断部分新增了”规范化评估肺癌新辅助治疗后病理结果”，列为I级推荐；这对接受新辅助免疫或靶向治疗后的标本判读是明确的规范要求。小细胞癌标志物方面，新增INSM1作为II级推荐，用于形态学提示神经内分泌分化时的辅助鉴别。
分子分型部分做了两处升级：BRAF V600突变和NTRK融合基因检测，由II级推荐升至I级推荐。也就是说，这两项从”建议做”变成了”应当做”。EGFR突变检测应涵盖18、19、20、21外显子。我国及亚裔人群的肺腺癌患者，EGFR基因敏感突变阳性率为40%至50%，这个比例决定了初诊就该把基因检测排上前。
耐药机制的判读也被强调。EGFR-TKI耐药后再活检的机制分析显示，T790M突变约占50%。对于ALK融合和ROS1融合的血液检测，目前技术尚不成熟，仍应尽最大可能获取组织或细胞学样本进行检测。
晚期驱动基因阳性靶向：谁进了一线I级
这一版对晚期驱动基因阳性的治疗表格做了密集调整，多条推荐级别上调或新增进入I级。EGFR敏感突变一线新增伏美替尼为I级推荐；EGFR 20号外显子插入突变的后线治疗，莫博赛替尼由III级推荐升至I级推荐。ALK融合阳性方面，IV期一线新增布格替尼、洛拉替尼、恩沙替尼为I级推荐，靶向后线新增布格替尼、洛拉替尼为I级推荐。
其他靶点的变化也很集中：ROS1融合一线，恩曲替尼由III级升至I级；NTRK融合一线，恩曲替尼、拉罗替尼由III级升至I级；RET融合一线新增普拉替尼为II级推荐。后线方面，MET 14外显子跳跃突变的赛沃替尼由II级升至I级，RET融合的普拉替尼由III级升至I级，KRAS G12C突变新增Adagrasib为III级推荐，HER-2突变新增德喜曲妥珠单抗为III级推荐。
| 靶点/情景 | 药物 | 级别变化 |
| EGFR敏感突变一线 | 伏美替尼 | 新增I级 |
| EGFR ex20ins 后线 | 莫博赛替尼 | III级→I级 |
| ALK融合一线 | 布格替尼、洛拉替尼、恩沙替尼 | 新增I级 |
| ROS1融合一线 | 恩曲替尼 | III级→I级 |
| NTRK融合一线 | 恩曲替尼、拉罗替尼 | III级→I级 |
| MET 14跳跃突变后线 | 赛沃替尼 | II级→I级 |
| RET融合后线 | 普拉替尼 | III级→I级 |
| KRAS G12C 后线 | Adagrasib | 新增III级 |
支持这些调整的关键数据也在指南中列出。FLAURA研究显示，三代EGFR-TKI奥希替尼较一代显著延长中位无进展生存期（18.9个月对10.2个月，P<0.001）和中位总生存期（38.6个月对31.8个月），但亚裔亚组的总生存差异不明显。FURLONG研究显示伏美替尼一线对比吉非替尼，中位无进展生存期20.8个月对11.1个月（HR=0.44，P<0.0001）；贝福替尼一线对比埃克替尼为22.1个月对13.8个月（HR=0.49）。
围手术期与不可手术III期：巩固治疗升级
不可手术III期患者的巩固治疗有一条重要上调：PS为0至1分时，舒格利单抗作为同步或序贯放化疗后的巩固治疗，由III级推荐升至I级推荐。GEMSTONE-301研究显示，舒格利单抗巩固治疗对比安慰剂显著延长无进展生存期，中位10.5个月对6.2个月（HR=0.65）；其中同步放化疗组为15.7个月对8.3个月，序贯放化疗组为8.1个月。同期放疗推荐剂量为60至70 Gy。
度伐利尤单抗的定位也在这一版得到数据支持。PACIFIC研究显示，根治性同步放化疗后予以度伐利尤单抗巩固，中位无进展生存期16.8个月对5.6个月（HR=0.52，P<0.001），5年总生存率42.9%对33.4%。安全性上，度伐利尤单抗组3或4度不良反应发生率和因不良反应导致治疗中断的比率都高于对照组。
围手术期的辅助治疗同样有新推荐。阿替利珠单抗术后辅助治疗（限PD-L1 TC≥1%）由II级升至I级，帕博利珠单抗术后辅助治疗新增为II级推荐。数据方面，埃克替尼辅助治疗对比放疗显著延长中位无病生存期（47.0个月对22.1个月，HR=0.36）；ADAURA研究中，奥希替尼在II至IIIA期患者的中位无病生存期为65.8个月对21.9个月（HR=0.23，P<0.001）。
临床使用提醒：无驱动基因一线与筛查
无驱动基因患者的免疫一线也有实质变化。非鳞癌方面，特瑞普利单抗联合培美曲塞加铂类由II级升至I级，CHOICE-01研究显示其显著延长无进展生存期（HR=0.48）；同时新增紫杉醇聚合物胶束联合顺铂或卡铂为I级。鳞癌方面，新增斯鲁利单抗联合白蛋白紫杉醇加铂类为I级推荐，派安普利单抗联合紫杉醇加卡铂上调为I级。这些国产PD-1/PD-L1方案的纳入，直接影响了国内一线选择的现实可及性。
筛查层面，指南推荐对高危人群使用低剂量螺旋CT（1类）。与胸部X线片相比，经低剂量螺旋CT筛查的高危人群肺癌相关病死率降低了20%（95%CI 6.8%至26.7%），高危因素包括吸烟史、恶性肿瘤病史、一级亲属肺癌家族史，以及慢性阻塞性肺气肿或肺纤维化病史。
需要提醒的是，本指南数据源自扫描版原文，部分术语与数字经识别提取，个别符号可能存在误差，处方决策请以官方PDF原文为准。这一版最值得关注的其实是那份级别变化清单：它告诉临床，哪些药已经从备选变成了应该优先考虑。
本文内容整理自《2023CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》，具体用药剂量与推荐等级以指南PDF原文为准。
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