2026版NCCN胃癌指南核心要点
2026年第3版（2026年6月3日更新）胃癌指南把围手术期免疫治疗、抗体偶联药物和更精细的分期标准提到了更靠前的位置。本版三处关键调整：HER2过表达的胃腺癌一线首选由曲妥珠单抗升级为T-DXd（Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki），推荐等级从2A类提到1类；dMMR/MSI-H肿瘤新增Dostarlimab-gxly作为围手术期免疫选项；淋巴结评估从“至少16枚”进一步明确为“争取检索并评估超过30枚”。下文按临床最容易踩坑的环节拆解。
早期胃癌的内镜切除与分期
对T1a或T1b（肿瘤≤2cm、伴浅表黏膜下层侵犯≤500μm）、分化良好或中等、无淋巴血管侵犯、侧缘与深缘均阴性的早期病变，内镜黏膜下剥离术（ESD）可作为根治性治疗。本版明确把黏膜下层侵犯按500μm划线：≤500μm为浅表pT1b，>500μm为深层pT1b，这个分界直接决定能否做ESD而不是外科手术。
超声内镜（EUS）对预测浅表或深部黏膜下侵犯并不可靠，因此指南建议直接用内镜切除获取准确分期，而非依赖EUS评估深度。适合手术切除的患者，胃切除术应同时做充分的淋巴结清扫，外科与病理共同目标评估至少16枚区域淋巴结，并争取检索、评估超过30枚。
HER2与分子分型的判读
所有胃或胃食管交界腺癌都应做HER2、dMMR/MSI和PD-L1检测，CLDN18.2也纳入常规评估。HER2以免疫组化为基础：1+为≥10%肿瘤细胞微弱膜染，2+为≥10%弱到中等膜染，3+为≥10%强膜染；2+需加做原位杂交，CEP17比≥2或ERBB2平均拷贝数≥6.0/细胞判为阳性。晚期HER2阳性（IHC 3+或IHC 2+且ISH/FISH+）腺癌，一线化疗中必须联合曲妥珠单抗。
| 标志物 | 阳性判定 | 本版变化 |
|---|---|---|
| HER2 | IHC 3+，或2+且ISH/FISH+ | 过表达腺癌首选T-DXd（1类，原2A） |
| dMMR/MSI-H | ≥30%标记不稳定，或5个单核苷酸标记中≥2个不稳定 | 围手术期新增Dostarlimab-gxly |
| PD-L1 | CPS≥1（需≥100个肿瘤细胞） | 晚期一线联合检查点抑制剂 |
| CLDN18.2 | ≥75%活肿瘤细胞中度至强膜染 | 相应靶向治疗候选 |
晚期一线与围手术期免疫
对dMMR/MSI-H肿瘤，指南建议多学科讨论后考虑围手术期免疫治疗；接受新辅助免疫检查点抑制剂的患者，免疫治疗应持续至少1年（含围手术期与辅助阶段）。疗效监测要求每12周做一次胃镜（EGD）联合活检，持续2年，之后每6个月一次直至满5年。
晚期疾病首选两药细胞毒方案以降低毒性；三药方案仅在特定情况下使用。不可切除肿瘤的同步放化疗新增氟嘧啶方案GAST-F4/9作为首选；腹膜转移负荷低（PCI≤10）者，细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗（CRS/HIPEC）可在适合患者中考虑。
临床使用提醒
有一点基层最容易被忽略：T-DXd在胃腺癌的1类推荐仅针对HER2“过表达阳性”的腺癌，不等于所有HER2阳性人群都优先用它，判读必须落到IHC 3+或确认后的2+。另外，围手术期免疫要求持续满1年，临床常因辅助治疗衔接断档而缩短疗程，这会打乱本版强调的复发监测节奏。
本文内容整理自《NCCN临床实践指南：胃癌（2026.V3，中文译）》指南，具体用药剂量与推荐等级以指南PDF原文为准。
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