2023版CSCO尿路上皮癌指南核心要点
2023版CSCO尿路上皮癌诊疗指南延续”证据类别加可及性”的双维度推荐体系：证据级别高、可及性好的方案列1级推荐，证据较高但共识稍弱或可及性差的列2级，临床实用但证据不高的列3级。这一版的更新集中在三件事：转移性尿路上皮癌的抗体偶联药物（ADC）和免疫联合方案进阶、二线治疗按既往化疗失败或免疫治疗失败重新分层，以及非肌层浸润期TURBT质控的标准化。
TURBT流程与危险分层管理要点
非肌层浸润性膀胱癌的第一刀决定了后面的路。2023版新增推荐：系统执行TURBT流程，并配套质控检查表和质控指标，把切除范围、肌层是否取到、标本处理这些环节变成可核查项。危险分层决定灌注策略，多发、复发、直径大于3cm的TaG1G2/低级别肿瘤以及原位癌（CIS）都划入高危组，术后辅助治疗按分层调整。这一版还在2级推荐的注释里加入了靶向治疗、免疫治疗和抗体偶联药物相关的分子标志物检测，为后续进阶用药留好标本接口。
转移性一线与二线的新药进阶
一线治疗里，维迪西妥单抗联合特瑞普利单抗（2B类）新增为3级推荐，替雷利珠单抗（2A类）、Enfortumab Vedotin（2A类）、特瑞普利单抗（2A类）均在推荐列表中。真正的结构变化在二线：分层因素调整为”既往化疗失败”或”既往免疫治疗失败”两条线，逐条对照：
| 情形 | 方案 | 级别 |
|---|---|---|
| 既往免疫治疗失败（含术后辅助免疫失败） | 吉西他滨+铂类 | 2级（由3级上调） |
| 不能耐受顺铂且免疫治疗失败 | Enfortumab Vedotin | 2级新增（2A类） |
| 既往化疗失败 | 维迪西妥单抗 | 2级新增（2A类） |
| 既往化疗失败 | 维迪西妥单抗+特瑞普利单抗 | 3级新增（2B类） |
| 三线及以后 | Enfortumab Vedotin | 1A类调整为2级 |
| 三线及以后 | 戈沙妥珠单抗 | 2级新增（2A类） |
三线治疗同步换挡：Enfortumab Vedotin从1A类调整为2级推荐，维迪西妥单抗（2A类）调为2级，戈沙妥珠单抗（2A类）新进2级。ADC药物从三线往前线推进，是这个版本最清晰的趋势。
上尿路尿路上皮癌与放疗剂量
上尿路尿路上皮癌（UTUC）部分，注释f新增了术前新辅助化疗的相关内容，把膀胱癌的围手术期治疗经验往UTUC延伸。新辅助治疗后病理为ypT2-4a或ypN+的患者，2级推荐辅助免疫治疗纳武利尤单抗（1A类证据）。放疗方面给出了具体剂量路径：膀胱和盆腔淋巴结起始剂量40 Gy，之后提升到46到54 Gy，最后对肿瘤瘤床加量，放疗科可以按这个三段式执行。
临床使用提醒
用药选择上国内有自己的现实：维迪西妥单抗已在国内上市并进入医保，Enfortumab Vedotin和戈沙妥珠单抗的可及性还有限，指南把维迪西妥单抗放在既往化疗失败二线的2级推荐，实际国内用得比指南写得更早、更多。另外注意CSCO的1、2、3级推荐体系和NCCN的category 1、2A不是一回事，前者叠加了可及性维度，跨指南对比时别直接换算。TURBT质控检查表对基层最实用，建议打印成表随手术记录归档，术中是否切到肌层直接决定第二次手术的概率。
本文内容整理自《2023 CSCO尿路上皮癌诊疗指南》，具体用药与剂量以指南PDF原文为准。
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