2023年NCCN小细胞肺癌指南（2023.V1）中文版 pdf下载

2023版NCCN小细胞肺癌指南核心要点

小细胞肺癌里，真正能走到根治性手术的 I-IIA 期患者不到 5%。2023.V1 版 NCCN 指南把主要篇幅给了另一件事：局限期怎么把放疗剂量和时机压准，以及预防性脑照射（PCI）到底该给谁。这一版对 45 Gy 超分割、66-70 Gy 常规分割、PCI 25 Gy 这几组数字给出了明确的优先顺序，也交代了为什么 36 Gy 的 PCI 方案被放弃。以下按放疗、系统性治疗、PCI 与临床取舍四部分拆开讲。

局限期放疗：45 Gy 超分割仍是 1 类首选

局限期小细胞肺癌的最佳放疗剂量此前一直没有定论，这一版认定基于 III 期 INT 0096 试验的结果：45 Gy/3 周（每次 1.5 Gy，每日两次）优于 45 Gy/5 周（1.8 Gy，每日一次），证据级别为 1 类。如果所在中心做不了每日两次照射，改用每日一次的常规分割，总剂量首选 66-70 Gy。

两项随机 II 期试验没有证明更高剂量更好。欧洲 CONVERT 试验的 66 Gy/6.5 周（2 Gy 每日一次）、CALGB 30610/RTOG 0538 的 70 Gy/7 周（2 Gy 每日一次），都没有超过 45 Gy/3 周的超分割方案。反过来说，40-42 Gy/3 周每日一次的加速方案，与 45 Gy/3 周结果相似；较新的随机 II 期数据提示，60-65 Gy/4 周的更高剂量加速放疗，可能延长总生存或无进展生存。

巩固性胸部放疗的剂量与分割要个体化，范围从 30 Gy/10 次（每日一次）到适合预期寿命较长患者的根治性方案。接受加速方案或低总剂量（如 45 Gy）时，正常组织限量要更保守，脊髓受量需相应压低。

系统性治疗：免疫治疗已进入一线

这一版明确，化疗期间和化疗之后接受免疫治疗是一线方法，依据来自两项随机试验。使用 PD-1/PD-L1 抑制剂前要排查禁忌，活动性或既往确诊的自身免疫性疾病、正在使用免疫抑制剂的患者需谨慎。后续系统性治疗指二线及二线以上治疗；若在阿替利珠单抗或德瓦鲁单抗维持治疗期间出现疾病进展，方案要重新选择。

疗效评估的节奏也写得很具体：系统性治疗或系统治疗后序贯放疗的患者，应在每 2 个周期系统性治疗后复查脑 MRI（首选）或 CT 平扫加增强；胸、腹、盆腔 CT 则在每 2-3 个周期复查。接受辅助治疗的患者，疗效评估只在辅助治疗完成后进行，治疗期间不要为评估疗效重复扫描。

还有一个容易被忽略的背景数字：5%-10% 的小细胞肺癌患者临床上存在显著低钠血症。这类患者往往先被当作电解质紊乱处理，实际提示肿瘤负荷与神经内分泌活性，治疗决策时要一并纳入。

PCI 与脑转移：25 Gy 与年龄红线

PCI 的首选剂量是 25 Gy/10 次（每日一次）。短程的 20 Gy/5 次可用于部分患者，但 36 Gy 的方案已被否定——与 25 Gy 相比，接受 36 Gy 者死亡率更高，慢性神经毒性也更重。年龄是慢性神经毒性最重要的预后因素：RTOG 0212 试验中，60 岁以上患者 PCI 后 12 个月有 83% 出现慢性神经毒性，60 岁以下为 56%（P=0.009）。

因此 PCI 不推荐用于全身状况差或神经认知功能受损的患者。行全脑放疗（WBRT）时推荐 30 Gy/10 次，放疗期间和放疗后考虑加用美金刚以减轻认知损伤，剂量按周递增：

脑转移的处理上，有条件者首选立体定向放射外科（SRS）；预后较好（如预期寿命≥4 个月）的患者，首选 IMRT 行保护海马的放疗。常见姑息分割 30 Gy/10 次、20 Gy/5 次、8 Gy/1 次适用于多数转移灶。

临床使用提醒

45 Gy/3 周的超分割是 1 类首选，但一天两次照射对设备、床位和患者往返都是硬约束，国内不少中心实际执行的是 60-65 Gy 常规分割。这不是”降级”，而是在可执行性上做的取舍，写进病历时要说明分割依据。

PCI 的争议集中在认知功能。指南把 60 岁当作一条参考红线，可临床上 55-60 岁、本身有认知主诉的患者，是否放弃 PCI 需要和患者把 25 Gy 的获益与记忆下降风险摊开谈，而不是默认全做。此外，对不吸烟或吸烟极少（

本文内容整理自《NCCN 临床实践指南：小细胞肺癌（2023.V1）》，具体用药剂量与推荐等级以指南 PDF 原文为准。