2026版NCCN前列腺癌指南核心要点
这版指南（版本3.2026，2025年11月7日更新）把修订重心放在生化复发和预期寿命两条线上：新增了第二次生化复发（BCR2）专页，预期寿命超过5年的患者，无论有无转移，治疗建议都按新证据大幅重排；预期寿命5年以内的人群则维持简洁路径，ADT单药或观察。高危生化复发的入选口径也写死了：PSADT≤9个月加上其他不良预后特征。转移阶段的态度同样明确：去势敏感期强烈推荐ADT联合ARPI，不推荐ADT单药，除非有明确禁忌；低转移负荷（仅淋巴结转移或骨转移少于4处、无内脏转移）患者从联合治疗获得的总生存改善是这次重排的依据。
生化复发的判定阈值
复发定义分两条线。根治性前列腺切除术后，PSA达到可检测水平且在至少2次检测中升高，或升至0.1 ng/mL以上，即算生化复发；外照射放疗后沿用RTOG-ASTRO凤凰共识，PSA较最低值升高至少2 ng/mL才判定复发，即使绝对值不高也应启动复发评估。这版把”早期放疗不劣于辅助放疗”试验所用的0.1到0.2 ng/mL触发阈值也写进了脚注，年轻健康、适合二次局部治疗的患者，PSA低于2 ng/mL时同样要考虑评估。
BCR2是本次新增的决策页，适用的是根治治疗后再次复发的患者。高危标准包括PSADT≤9个月、放疗后PSA较最低值升高≥2 ng/mL等；影像确认M0的高危BCR2患者，阿帕鲁胺联合促黄体激素释放激素激动剂或拮抗剂作为2B类选项写入指南。不适合盆腔治疗的非转移性去势敏感患者，首选监测到转移确诊再启动治疗。
全身治疗的排药逻辑
去势抵抗的定义是睾酮已低于50 ng/dL仍进展。这一阶段先看分子检测：转移性患者推荐做覆盖BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2、FANCA、RAD51D、CHEK2、CDK12的HRR多基因肿瘤检测，HRR变异者首选奥拉帕利或鲁卡帕利（均为1类），MSI-H、dMMR或TMB达到10突变/Mb以上者可用帕博利珠单抗（2B）。Sipuleucel-T仅限无症状或轻症状、无肝转移、预期寿命超过6个月的患者，小细胞或神经内分泌前列腺癌不推荐。去势敏感期的首选组合见下表。
| 场景 | 方案 | 推荐级别 |
|---|---|---|
| 转移性去势敏感（mCSPC） | 阿比特龙＋ADT | 1类，首选 |
| mCSPC | 阿帕鲁胺、达罗他胺、恩扎卢胺类＋ADT | 2B，其他推荐 |
| mCRPC，HRR变异 | 奥拉帕利、鲁卡帕利 | 1类，首选 |
| mCRPC，MSI-H/dMMR或TMB≥10突变/Mb | 帕博利珠单抗 | 2B |
| 高负荷mCSPC（内脏转移或≥4处骨灶且≥1处超出椎体和骨盆） | ADT联合全身治疗，按负荷分层 | CHAARTED标准界定 |
骨健康与放疗剂量速查
骨保护药这版给了明确节奏：地诺单抗120毫克皮下注射每4周一次；唑来膦酸4毫克静脉注射，需要时按每12周一次给药——后续研究证实12周间隔不增加骨骼事件，指南明确写入。启动门槛靠FRAX：年龄50岁以上、10年髋部骨折概率≥3%或主要骨质疏松性骨折概率≥20%即开始药物治疗；肌酐清除率低于30 mL/min禁用地诺单抗，颌骨坏死和长期用药（3到5年以上）的非典型股骨骨折要提前告知。放疗剂量方面，SBRT常用9.5戈瑞×4次或7.25到8戈瑞×5次，大分割外照射有6.1到6.4戈瑞×5到7次、1.8戈瑞×23到28次几种节奏，近距离治疗还有9.5戈瑞×2次的植入方案。
临床使用提醒
三处细节容易踩坑。第一，65岁以上患者用卡巴他塞时，III期数据显示双周16 mg/m2联合粒细胞集落刺激因子给药，临床结果与常规方案相当，剂量不要自行加码。第二，PSA低于10 ng/mL的无症状患者骨扫描很少阳性，别当常规开；PSADT缩短到8个月以内是骨成像加密随访的拐点。第三，瑞格列克的长期口服依从性数据有限，睾酮抑制目标是不低于去势水平（
整体看，这版把”预期寿命定框架、复发定义给阈值、分子检测定后线”三条主线写成了带数字的路径，BCR2专页和高负荷与低负荷分层的边界条件尤其值得逐条核对。本文内容整理自《NCCN前列腺癌临床实践指南（版本3.2026）》中文版，具体用药剂量与推荐等级以指南PDF原文为准。
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