2021.V2 NCCN癌症相关静脉血栓栓塞指南 pdf下载

2021.V2版NCCN癌症相关静脉血栓栓塞指南临床要点

癌症患者发生静脉血栓栓塞（VTE）的风险显著高于普通人群，一旦合并肺栓塞可迅速危及生命。2021年第2版NCCN指南把肿瘤相关VTE的预防、治疗与抗凝时长做了系统梳理，重点回答了“哪些患者要预防、用多大剂量、血小板减少时怎么办、抗凝要持续到什么时候”这几个临床最常卡住的问题。

住院与围手术期如何预防血栓

内科住院且VTE高风险（卧床超过3天、年龄40岁及以上并合并其他危险因素）的患者，推荐药物预防。首选低分子肝素依诺肝素40mg每日1次皮下注射，或普通肝素5000U每12小时1次；磺达肝癸钠2.5mg每日1次也可选用。

接受腹部或盆腔大手术的高风险患者（既往VTE史、卧床4天及以上、手术时间超过2小时、晚期或年龄60岁及以上），建议预防持续4周。硬脊膜外麻醉时，放置或拔除导管前，预防剂量低分子肝素需延迟至少12小时，治疗剂量更要慎重，避免椎管内出血。

确诊VTE后怎么抗凝、用多少量

治疗剂量低分子肝素：达肝素200U/kg皮下注射每日1次，或依诺肝素1mg/kg每12小时1次；普通肝素先80U/kg静脉推注，再以18U/kg/h维持，目标aPTT达对照值2到2.5倍。直接口服抗凝药（DOAC）可用于无胃-食管病变的患者：利伐沙班前21天15mg每12小时1次、之后20mg每日1次；依度沙班60mg每日1次；阿哌沙班前7天10mg每12小时1次、之后5mg每12小时1次。

抗凝持续时间：若危险因素持续存在，推荐无限期抗凝；高血栓风险非卧床化疗患者（Khorana评分大于2）预防应持续6个月及以上。

临床使用提醒：血小板减少与复发

血小板减少是肿瘤抗凝最棘手的变量。指南提示，血小板低于50000/μL时需重新评估预防用药，低于20000/μL则治疗性抗凝需极度谨慎，必要时输注血小板后再启动。脑转移是抗凝的相对禁忌，除非转移位置、大小允许，否则优先局部处理。

肿瘤患者VTE复发风险高，抗凝期间若范围扩大或出现新血栓，应排查用药不依从、评估肝素诱导血小板减少（HIT，参见HIT-1路径），而不是简单加量。临床也需留意，CHADS2评分是为非肿瘤房颤患者制定的，对癌症患者并不适用。

本文内容整理自《（2021.V2）NCCN临床实践指南：癌症相关静脉血栓栓塞性疾病》，具体用药剂量与推荐等级以指南PDF原文为准。