2026版NCCN胸膜间皮瘤临床实践指南要点
2026年第2版NCCN恶性胸膜间皮瘤指南新增了病理学审查原则，核心是把BAP1、MTAP等免疫组化标志物写进诊断流程，并明确了不可切除患者一线用纳武利尤单抗加伊匹木单抗、或培美曲塞加铂±贝伐珠单抗的路径。本版最具临床价值的是CheckMate 743数据被固化：双免疫相比化疗把中位总生存从14.1个月拉到18.1个月，2年生存率41%对27%。
诊断与分期的分子要点
约85%间皮瘤起源于胸膜，15%在腹膜，小于1%在心包或鞘膜；几乎全部（>99%）为弥漫性，需影像确认分布。BAP1核染色缺失见于约50%到70%上皮样型、肉瘤样型不足20%；MTAP缺失约40%到60%，CDKN2A纯合缺失约60%。双相型要求上皮样和肉瘤样成分各≥10%，活检为上皮样时高达20%切除后会转双相或肉瘤样。T分期按胸膜厚度总和（Psum）：T1≤12 mm、T2>12到30 mm、T3>30 mm。
| 标志物 | 异常比例 | 意义 |
|---|---|---|
| BAP1缺失 | 上皮样50-70% | 提示恶性、提示预后 |
| MTAP缺失 | 40-60% | 替代CDKN2A FISH |
| CDKN2A缺失 | 约60% | FISH确认 |
一线治疗与放疗剂量
不可切除一线首选纳武利尤单抗加伊匹木单抗（1类），或培美曲塞加顺铂/卡铂±贝伐珠单抗（本版把培美曲塞从首选降为其他推荐）。贝伐珠单抗三联的3到4级不良事件71%对62%，高血压23%对0%、蛋白尿3.1%对0%、血栓6%对1%，用前查血压和尿蛋白。放疗对肉眼残留给≥60 Gy，每日4 Gy比小于4 Gy更能缓解胸痛；术后放疗对侧肺V20
临床使用提醒
双免疫用于一线时不看PD-L1状态，培美曲塞方案也无需检测PD-L1，两者资格规则不同。贝伐珠单抗禁用于咯血、近期大出血、未控制高血压者，治疗中转3到4级疲劳约8%、肠穿孔4%，出现要停。胸腔积液用胸膜固定术或胸膜导管，但可手术候选引流是首选，别在评估手术前就把胸膜封死。低剂量CT筛查肺癌的数据不适用于间皮瘤，不要用胸部低剂量CT去筛PM。
胸膜间皮瘤治疗空间窄，但双免疫把不可切除患者的中位生存推过18个月，是近年的实质进步。2026.V2版把标志物和剂量都钉成数字，临床按上皮样或非上皮样、以及手术可能性分层即可。具体以PDF原文为准。
本文内容整理自《（2026.V2）NCCN临床实践指南：间皮瘤：胸膜》，具体用药与剂量以指南PDF原文为准。
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