2023年NCCN非小细胞肺癌指南（2023.V3）中文版下载

2023.V3版NCCN非小细胞肺癌指南要点

非小细胞肺癌（NSCLC）的指南一年改好几版，真正落到病床边的是几条：什么情况先做新辅助、术后放疗的剂量边界、以及驱动基因阳性患者一线到二线怎么排。2023.V3 版把围手术期免疫治疗前移，把术后放疗的剂量压到 50-54 Gy，也明确了奥希替尼、阿来替尼等靶向药的首选位置。下面分四块拆。

围手术期治疗：哪些人该先做新辅助

这一版把”新辅助与辅助治疗全身治疗方案”改名为”围手术期全身治疗”，并新增一条：所有患者都应做术前治疗评估；肿瘤 ≥4 cm 或淋巴结阳性、且无免疫检查点抑制剂禁忌者，应重点考虑纳武单抗联合化疗。不适合免疫治疗的患者，再回到单纯新辅助化疗。

关于新辅助放化疗，指南给了一条硬指标：中断治疗 1 周以上被视为不可接受。如果无法及时进行手术评估，就不应使用新辅助放化疗方案。NCCN 成员机构中，约三分之一使用新辅助放化疗，其余三分之二用新辅助化疗；前者病理完全缓解率和纵隔淋巴结阴性率更高，但急性毒性和费用也更高。

手术方式上，大多数患者首选解剖性肺切除；亚肺叶切除（肺段或楔形）应达到肺实质切缘 ≥2 cm 或 ≥结节大小。部分患者适合肺段切除：肿瘤 ≤2 cm，且至少满足毛玻璃成分 ≥50%、或影像随访证实倍增时间 ≥400 天之一。

术后放疗与纵隔分期

完全切除术后的术后放疗（PORT），标准剂量为 50-54 Gy，每次 1.8-2 Gy。首选高度适形技术（IMRT 或质子治疗），以尽量减少肺和心脏剂量。欧洲的 LungART 和 PORT-C 试验为 PORT 技术提供了参考。

纵隔分期方面，术前支气管镜（含 EBUS）是组织诊断的首选方法之一；需要纵隔镜检查的患者，首选把侵入性纵隔分期作为计划切除术前的初始步骤，在同一麻醉过程中完成，而不是另安排一次独立操作。对周围型肿瘤 ≤1 cm 且为纯非实体瘤、CT 和 PET 淋巴结阴性者，纵隔淋巴结阳性的可能性较低，可减少侵入性分期。

影像随访上，实性成分 ≥6 mm 的结节应考虑 PET/CT 或活检；术后监测通常每 6-12 周用 CT（±增强）评估已知或高风险部位，2 年和 4 年时复查 CT。进展时建议再次活检，以排除小细胞肺癌转化（约 6%）并评估耐药机制。

全身治疗的疗程也有边界：通常在 4 个周期初始全身治疗（卡铂或顺铂）后进入维持，若患者耐受良好可继续至 6 个周期。PD-L1 <1% 且驱动基因阴性者，化疗联合免疫是主线，单药免疫并不适用。

驱动基因阳性：一线到二线的排序

EGFR 外显子 19 缺失或外显子 21 L858R 突变患者，术后辅助首选奥希替尼；一线进展后再次检测，二线仍以奥希替尼为基础调整。ALK 重排阳性者，一线首选阿来替尼、布加替尼或劳拉替尼。MET 外显子 14 跳跃突变，首选卡马替尼或特泊替尼，克唑替尼为备选。

无驱动基因突变者按 PD-L1 分层：PD-L1 ≥1% 可单用帕博利珠单抗（200 mg 每 3 周，或 400 mg 每 6 周）；PD-L1 <1% 则走化疗联合免疫。化疗骨架常用培美曲塞 500 mg/m² 联合铂类 75 mg/m²；鳞癌可用多西他赛 75 mg/m²，每 3 周一次、共 4 周期。

临床使用提醒

围手术期免疫前移听起来很美，但纳武单抗联合化疗的术前评估、手术时机、术后是否继续免疫，国内各中心执行差异很大。指南写的是”重点考虑”，不是”一律照做”；对 ≥4 cm 或淋巴结阳性的患者，多学科讨论比单科室拍板更稳妥。

术后放疗 50-54 Gy 是标准，但真正决定得失的是靶区勾画和心脏受量。PORT 的获益在 N2 患者中最明确，对 pN0/pN1 并不推荐常规使用，过度照射反而增加心肺毒性。此外，介入性纵隔分期在同一麻醉中完成最省事，可很多医院受排班限制做不到，患者往往要挨两次操作。

本文内容整理自《NCCN 临床实践指南：非小细胞肺癌（2023.V3）》，具体用药剂量与推荐等级以指南 PDF 原文为准。