2023年NCCN食管癌和食管胃结合部癌指南 电子版

2023版NCCN食管癌指南方案级别调整要点

2023.V2版NCCN食管癌和食管胃结合部癌指南（2023年3月10日发布）有几处方案级别的实质变动：根治性放化疗方案里的氟尿嘧啶加顺铂从首选降级到其他推荐；晚期患者的帕博利珠单抗从其他推荐升级到首选；多西他赛联合卡铂加氟尿嘧啶这个2B类方案直接删除。指南同时明确，除特别说明外所有推荐默认2A类，晚期食管癌、食管胃结合部腺癌与胃腺癌的全身治疗方案可以互换使用。

一线免疫联合的门槛与HER2方案

一线治疗里免疫检查点抑制剂的入组条件写得非常具体：氟嘧啶、奥沙利铂联合纳武利尤单抗，PD-L1 CPS达到或超过5为1类推荐，低于5只有2B类；帕博利珠单抗则要求CPS达到或超过10才有1类或2A类证据。HER2过表达阳性的晚期腺癌，一线化疗基础上要加曲妥珠单抗，免疫组化3+直接判阳性，2+的病例要补做原位杂交。

方案取舍上有一条实用原则：双药细胞毒方案毒性低，晚期患者首选；三药方案只留给体能状态极好、能密切监测毒性的患者。替雷利珠单抗联合化疗的RATIONALE-305研究也被引入作为一线参照。

同步放化疗剂量与体能分界

这版把剂量表大修了一遍，几组常用数字建议抄下来：

体能分界也很清楚：ECOG 0到2分或Karnofsky评分达到60%以上走标准抗肿瘤治疗；ECOG达到3分或Karnofsky低于60%转姑息和最佳支持治疗。颈段或颈胸段食管癌距离环咽肌不足5cm，直接做根治性放化疗。

二线三线方案与高危人群放化疗

二线的等级区分藏在细节里：雷莫芦单抗联合紫杉醇，食管胃结合部腺癌是1类，食管腺癌是2A类。三线及以后，三氟尿苷加替吡嘧啶为1类推荐，高肿瘤突变负荷（达到或超过10个突变/兆碱基）的患者可选帕博利珠单抗。紫杉醇联合雷莫芦单抗仍是腺癌的主力后线。

辅助治疗人群怎么圈？食管下段或食管胃结合部腺癌存在低分化或高级别、淋巴脉管浸润、神经周围侵犯、年龄小于50岁这些高危特征时，考虑放化疗。内镜切除的分层和2026版一脉相承：不超过2cm的病变靠内镜切除而不是消融，T1a或T1b浅表浸润、高或中分化的早期病变，内镜治疗是首选。

分期检查的顺序也是固定的：胸部和腹部CT、全身FDG-PET（首选PET/CT一体机）加超声内镜，三样齐了再谈可切除性。早期病变的内镜处理原则是：不超过2cm的小结节病变鼓励内镜切除，因为判断浸润深度比EUS更准；平坦型高级别上皮内瘤变或原位癌不超过2cm的鳞状病变也走ER；大于2cm的平坦病变ER并发症风险增加，可改用单纯消融。ER之后要对残留巴雷特食管做消融，这一步不做等于白切。

临床使用提醒

同步放化疗期间的置管问题最容易被忽略：颈段食管癌或交界部可切除病变做根治性放化疗时，可以考虑经皮胃造瘘，但置管前必须多学科会诊，和外科医生确认方法、时机和位置。新辅助治疗后T4a或大体积多站N3淋巴结的患者，手术前要再次多学科讨论。内镜评估推迟到术前治疗结束至少6周，这个时间窗别提前。

纳武利尤CPS低于5的2B类推荐，和CPS达到或超过5的1类推荐，证据强度差着两档，报告单上的PD-L1克隆号和平台直接决定方案选择，签化疗单前先核对检测报告。本文内容整理自《NCCN临床实践指南：食管癌和食管胃结合部癌（2023.V2）》，具体用药剂量与推荐等级以指南PDF原文为准。