2023.V4NCCN甲状腺癌临床实践指南 完整版下载

2023.V4版NCCN甲状腺癌指南核心要点

甲状腺癌的处理难点从来不在“切不切”，而在切多少、要不要清甲、清甲给多少。2023.V4版把这几件事的切点写得更细：细针穿刺的适用下限、腺叶切除与全切的边界、放射性碘的剂量档，以及抑制TSH治疗时的钙摄入。对临床医护来说，这一版值得逐条对照的是“哪些低危患者可以少做”，而不是又多了几个新药。

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结节评估：穿刺的切点和手术范围

细针穿刺不建议用于具有低风险特征、直径小于1 cm的结节。这一条把“发现结节就穿刺”的习惯挡在门外。细胞学提示滤泡性或Hürthle细胞肿瘤时，估计恶性风险约15%到40%，数值可因机构与病理学家而异；细胞学倾向良性者，恶性风险大约5%或更低，可考虑结节监测。

还有一个容易被忽略的类别：具有乳头样核特征的非侵袭性滤泡型肿瘤（NIFTP），估计恶性风险6%到18%，仅需行腺叶切除术。把NIFTP当癌来做全切，是过度治疗；反过来，把真正的滤泡癌当NIFTP只做腺叶切除，则可能留下残余。

手术范围上，肿瘤直径大于4 cm时考虑甲状腺切除术；存在远处转移并不意味着手术是禁忌。低危甲状腺微小乳头状癌（肿瘤大小不超过1 cm）可把积极监测作为管理选择，但指南也承认，积极监测在大于1 cm癌症中的作用数据有限。监测期间，癌的任何直径长大3 mm或体积增大50%，都是外科会诊的指征。

术后清甲：30到50 mCi 的适用边界

对没有其他不良病理、实验室或影像特征的T1b/T2（1到4 cm）、cN0患者，如果做放射性碘消融，推荐在促甲状腺素α刺激或甲状腺素撤药后给予30到50 mCi的碘131，为1类证据。同样的30到50 mCi，也可考虑（2B类证据）用于T1b/T2、小体积N1a（淋巴结转移个数少于5个、转移淋巴结直径小于5 mm）的患者，以及原发肿瘤小于4 cm、cM0伴轻微甲状腺外侵者。

准备工作的数字同样具体：停用甲状腺激素使TSH升至大于30 mU/L，激素清除需4到6周；未给激素者，内源性TSH在3到6周内升至30以上。低碘饮食需10到14天，减少碘盐、海鲜和乳制品；给碘131前最好测24小时尿碘，确认游离碘低于100 mcg/24 h。从扫描剂量到治疗剂量的间隔，理想情况小于48到72小时。

外照射与晚期系统治疗的分界

外照射的剂量按靶区写得很清楚：镜下疾病（甲状腺床、已清扫的受累淋巴结区）60到66 Gy，1.8到2 Gy/次；选择性淋巴结区50到56 Gy；肉眼可见疾病66到70 Gy。辅助放疗或放化疗最好在术后2到3周开始，采用调强放疗（IMRT）加同期治疗。

晚期甲状腺癌的系统治疗有一条硬边界：系统性治疗不推荐用于单纯降钙素或CEA升高的患者。只有基于高肿瘤负荷、降钙素大于500 pg/mL或CEA水平升高，才有指征行影像学检查并据此决策。BRAF V600E突变者，新辅助治疗可用达拉非尼联合曲美替尼（2B类证据）。

甲状腺全切术后6到12周检测Tg值，这个时间点不能提前，否则残留甲状腺组织会让结果失真。髓样癌患者还要想到MEN2的遗传背景，家族史阳性时需做胚系检测。

对已确诊为不可切除、大体积、碘聚集的残留或复发疾病，可用剂量测定法确定在高流量中心的最大给药剂量；存在弥漫性肺转移时，48小时全身剂量不应超过约80 mCi，以避免肺纤维化。剂量测定不是常规项目，但在肾功能下降、广泛转移或需重复给碘的患者身上，它决定了治疗是“有效”还是“超限”。

临床使用提醒

抑制TSH治疗不是“把TSH压到测不出”就好。指南提醒，长期接受抑制TSH水平治疗者应确保每天摄入足够的钙，剂量为1200 mg/d，并关注骨密度。国内不少患者长期吃钙片却剂量不足，这一点在随访时值得追问。

累积放射性活度超过22.2 GBq（600 mCi）者，以及高剂量（大于1000 mCi）者，要监测骨髓抑制和长期毒性。对于肾功能下降的患者，经验性RAI剂量可能超过最大可耐受水平，给碘前应做剂量测定，而不是照搬标准档。

本文内容整理自《NCCN临床实践指南：甲状腺癌（2023.V4）》，具体用药剂量与推荐等级以指南PDF原文为准。