2023年CSCO肾癌诊疗指南 pdf下载

2023版CSCO肾癌诊疗指南要点梳理

这版指南（人民卫生出版社2023年8月第1版）最大的变化在晚期一线：以”免疫加抗血管”联合方案为主角，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗、帕博利珠单抗联合仑伐替尼或阿昔替尼、卡博替尼联合纳武利尤单抗，每个组合都带着完整的3期随访数据。术后辅助治疗则反其道而行，CSCO肾癌专家委员会明确推荐把观察作为肾癌术后的主要选择，因为靶向辅助始终没能证明生存获益。推荐分级沿用CSCO体例：证据类别高、可及性好的方案列1级推荐。

晚期一线怎么排

一线的代表数据可以直接背下来。CheckMate214研究5年随访：中高危患者纳武利尤单抗3mg/kg联合伊匹木单抗1mg/kg，每3周一次共4次，之后纳武利尤单抗3mg/kg每2周维持，中位总生存47.0个月对舒尼替尼26.6个月；但低危人群反过来，舒尼替尼组客观有效率52%、中位无进展生存28.9个月，所以低危仍倾向靶向。靶免联合里，仑伐替尼联合帕博利珠单抗的中位无进展生存23.9个月、客观缓解率71.0%，4年随访中位生存53.7个月，代价是3级及以上不良事件率82.4%、仑伐替尼减量比例68.8%。卡博替尼联合纳武利尤单抗（CheckMate9ER）3年随访客观缓解率55.7%、中位无进展生存16.4个月。

单药靶向同样有一席之地。舒尼替尼50mg每日一次连服4周停2周，中位无进展生存11.0个月；培唑帕尼800mg每日一次空腹口服，与舒尼替尼非劣效；卡博替尼60mg每日一次单药客观有效率46%；国产安罗替尼12mg每日一次连服2周停1周，与舒尼替尼头对头中位无进展生存17.5个月对16.6个月。

二线三线的排药逻辑

二线看一线用过什么。抗血管靶向失败后，卡博替尼（METEOR研究中位无进展生存7.4个月、总生存21.4个月对依维莫司16.5个月）、阿昔替尼（5mg每日2次起步，耐受后加量至7mg甚至10mg每日2次）、仑伐替尼18mg联合依维莫司5mg（中位无进展生存14.6个月）都是标准选择；国产伏罗尼布200mg每日一次联合依维莫司5mg，客观缓解率24.8%、中位无进展生存10.0个月。免疫经治后，仑伐替尼20mg联合帕博利珠单抗200mg的客观缓解率仍有可观数据。既往只接受过免疫未用过靶向的，可回补TKI。

术后辅助以观察为主

辅助治疗的态度要摆正：舒尼替尼等靶向药物术后辅助在多项随机对照研究中均未改善无病生存和总生存，CSCO推荐观察作为肾癌术后主流选择。唯一的例外路径来自KEYNOTE-564研究：帕博利珠单抗辅助治疗用于T2合并4级核分级或肉瘤样成分、任意分级的T3或T4、任意T分期合并淋巴结转移，以及M1无瘤状态（NED）的术后患者；亚组分析提示年龄小于65岁、ECOG评分0分、PD-L1 CPS≥1的患者更获益，但免疫组治疗相关不良事件发生率79.1%、3到4级18.9%，显著高于安慰剂。透明细胞癌术后出现转移、瘤负荷低且无症状者，可每2到3个月密切复查监测。

临床使用提醒

几处细节容易出问题。第一，仑伐替尼20mg足量的3级以上不良事件超过八成，CSCO专家委员会明确建议可从12mg起始，按耐受调整，别硬顶剂量。第二，晚期靶向治疗要盯高血压、蛋白尿、甲状腺功能和间质性肺炎，指南单列了不良反应处理章节。第三，减瘤性肾切除不再人人做：CARMENA研究里舒尼替尼单药中位生存18.4个月不劣于即刻手术，低中危、透明细胞型、原发灶术后2年以上才转移且转移灶可切除的患者，才更可能从手术获益。第四，Bosniak IV型肾囊性病变83%为恶性倾向，强烈建议手术；脑转移单发不超过3个且最大直径3厘米以下，首选立体定向放疗。

整体看，这版指南把”危险分层定一线、免疫经判定二线、术后以观察为主”三条线都写成了带数字的决策路径，尿路上皮以外的透明细胞为主战场，非透明细胞另有章节单独处理。本文内容整理自《中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌诊疗指南2023》，OCR识别自扫描版，具体用药剂量与推荐等级以指南PDF原文为准。