2026版NCCN胃癌临床实践指南核心解读
这一版（2.2026，2026年1月21日发布）把胃癌治疗按生物标志物进一步分了层。二线的曲妥珠单抗德鲁替康（T-DXd）用于HER2过表达阳性腺癌，从2A类升为1类推荐；一线治疗的首选方案标题整体修订，检查点抑制剂的加入条件统一锚定在PD-L1 CPS≥1。围手术期治疗方面，MATTERHORN试验显示FLOT加度伐利尤单抗在弥漫型胃癌中没有总生存优势，因此该组合只保留了特定人群的2B类推荐。除特别说明外，所有建议均为2A类。
内镜切除的500微米线
早期胃癌能不能只做内镜，关键看黏膜下浸润深度。这版把界线写得很清楚：浅层pT1b定义为黏膜下浸润不超过500微米，深层pT1b为超过500微米。指南同时提醒，超声内镜判断浅层还是深层黏膜下浸润并不可靠，建议通过内镜切除标本做准确分期。EMR或ESD作为充分治疗的硬指标是：病变直径2厘米及以下、分化良好或中等分化、浸润在T1a或T1b浅层（≤500微米）、没有淋巴血管侵犯，且侧缘和深缘切缘阴性，这与日本胃癌指南对直径2厘米以下无溃疡病变的处理原则一致。根治性内镜切除标本应由胃肠病理专家评估。
手术范围和围手术期治疗
胃切除术要包括胃周淋巴结（D1）和沿腹腔干轴命名血管的淋巴结（D2），目标是检查至少16枚区域淋巴结，切除并评估30枚以上最为理想。接受D2清扫的患者术后推荐化疗；淋巴结清扫不足D2的，术后化疗联合放疗是替代方案。围手术期全身治疗是局部期胃癌的1类推荐，FLOT方案是首选之一。
免疫前置到围手术期，目前只对微卫星不稳定高（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）肿瘤开放，dostarlimab和替雷利珠单抗、度伐利尤单抗均限定仅用于新辅助治疗。FLOT加度伐利尤单抗只保留两个窄适应证的2B类推荐：临床淋巴结阴性的肿瘤，以及PD-L1 CPS
一线到三线怎么排
晚期疾病的一线以PD-L1 CPS为分水岭：CPS≥1的患者应在化疗基础上加检查点抑制剂（1类）。HER2过表达（IHC 3+，或IHC 2+伴原位杂交阳性，即CEP17比率≥2或HER2拷贝数≥6.0）的腺癌，一线化疗要加曲妥珠单抗。纳武利尤单抗和替雷利珠单抗联合化疗的1类推荐适用于CPS≥5的人群。二线的明确升级是T-DXd（1类）；三线或后续治疗用曲氟尿苷替匹嘧啶（1类）。肿瘤突变负荷高（TMB-H，≥10个突变/兆碱基）可选帕博利珠单抗，NTRK基因融合阳性可选恩曲替尼、拉罗替尼或瑞波替尼。
| 生物标志物 | 判定标准 | 对应治疗 |
|---|---|---|
| HER2过表达 | IHC 3+或IHC 2+/ISH+ | 一线加曲妥珠单抗；二线T-DXd（1类） |
| PD-L1 CPS≥1 | 染色细胞数÷存活肿瘤细胞×100 | 一线加帕博利珠单抗（1类） |
| PD-L1 CPS≥5 | 同上，阈值更高 | 纳武利尤单抗/替雷利珠单抗联合化疗（1类） |
| MSI-H | ≥30%位点不稳定 | 新辅助/围手术期免疫治疗 |
| TMB-H | ≥10突变/兆碱基 | 帕博利珠单抗 |
| CLDN18.2阳性 | ≥75%活肿瘤细胞中至强膜染色 | 按判读清单核实 |
标志物检测的次序也有讲究。微卫星不稳定用IHC、原位杂交或靶向基因PCR做初筛：30%及以上位点不稳定为MSI-H，1%到29%为MSI-L。EB病毒状态正成为个体化治疗的潜在标志物，但目前还不推荐常规检测。错配修复缺陷的肿瘤，新辅助免疫达到影像学和代谢完全缓解后手术的价值尚不明确，要多学科讨论后再定。
临床使用提醒
三点容易被忽略。第一，晚期疾病首选双药细胞毒方案而非三药，理由是毒性更低，三药仅限一线证据支持且患者状态好。第二，HER2检测从IHC起步，IHC 2+才进原位杂交，别跳步。第三，术后要在完成术前治疗后8周内做增强CT评估，术后营养支持通常首选空肠造口喂养，胃切除患者出院前的营养通路要提前安排。
这版指南的走向很明确：500微米、16枚淋巴结、CPS≥1、TMB≥10，每个决策点都有数字可查。本文内容整理自《NCCN胃癌临床实践指南（2026.V2）》，具体用药剂量与推荐等级以指南PDF原文为准。
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