2024.V3版NCCN卵巢癌指南核心解读
这一版（3.2024，2024年7月15日发布）改动最集中在铂耐药复发的系统治疗：mirvetuximab soravtansine-gynx 进入首选靶向治疗（单药）清单，限定 FRα 阳性（≥75% 阳性肿瘤细胞）的患者，证据级别为1类；它与贝伐珠单抗的联合方案也从2B类上调为2A类。维持治疗方面，贝伐珠单抗联合尼拉帕利作为2A类建议新增，给不能耐受奥拉帕利的患者多了一个选项；低级别浆液性癌的来曲唑维持从2B类升到2A类，II至IV期疾病的铂类化疗同步升为2A类。除特别说明外，指南所有建议均为2A类。
新辅助化疗和手术怎么衔接
新诊断的II至IV期高级别浆液性癌、2/3级子宫内膜样癌，如果评估直接手术难以达到满意减瘤，先做新辅助化疗再手术是标准路径。一线静脉方案首选每3周一次的紫杉醇联合卡铂。手术安排在3到4个周期新辅助化疗之后，妇科肿瘤专家判断有需要时也可放到4到6个周期后做。
几个时间节点容易出错。贝伐珠单抗如果用在新辅助方案里，必须在间隔减瘤术（IDS）前停药4到6周，否则影响伤口愈合。新辅助加IDS之后，化疗总周期数至少6个，其中IDS后至少完成3个周期，病情稳定且能耐受的患者可以超过6个周期。III期患者做IDS时，可考虑顺铂100 mg/m2腹腔热灌注化疗。
分期手术的细节决定后续维持治疗的选择。腹膜种植最常见的部位取活检，可使约30%的患者分期上调并影响预后；盆腔淋巴结切除首选双侧切除髂总、髂外、胃下和闭孔窝至少到闭孔神经前方的淋巴结。IDS之后除了静脉方案，还可以考虑腹腔联合静脉的IP方案：紫杉醇135 mg/m2第1天静脉滴注，卡铂按曲线下面积6于第1天给药；紫杉醇联合顺铂在某些情况下有用（2A类）。
维持治疗怎么选
维持治疗的前提是把生物标志物查全：胚系和体细胞BRCA1/2状态是维持方案选择的依据，没有BRCA突变时HRD状态同样提供依据。新诊断为II至IV期、接受手术加铂类一线治疗后达到完全或部分缓解的患者，可能从PARP抑制剂维持中获益；经贝伐珠单抗一线治疗后，奥拉帕利、尼拉帕利或鲁卡帕利单药维持用于BRCA1/2突变患者。这版新增的贝伐珠单抗联合尼拉帕利（2A类）用于不耐受奥拉帕利的情况，但指南明确不建议把贝伐单抗和PARP抑制剂联合用于复发治疗后的维持。
| 场景 | 推荐 | 类别 |
|---|---|---|
| 铂耐药复发、FRα≥75%阳性 | mirvetuximab soravtansine-gynx 单药（首选） | 1类 |
| 铂耐药复发、FRα阳性 | mirvetuximab soravtansine-gynx＋贝伐珠单抗 | 2A类 |
| 一线维持、不耐受奥拉帕利 | 贝伐珠单抗＋尼拉帕利 | 2A类（新增） |
| 低级别浆液性癌维持 | 来曲唑 | 2A类（由2B上调） |
铂耐药复发怎么排二线
距上次铂类化疗完成不足6个月进展的患者归入铂耐药。这类患者的首选单药清单里，FRα表达≥75%阳性肿瘤细胞者用mirvetuximab soravtansine-gynx（1类），这是本版最重要的级别变动。HER2阳性（IHC 3+或2+）肿瘤可考虑fam-trastuzumab deruxtecan-nxki（2A类，某些情况下有用），环磷酰胺（口服）联合帕博利珠单抗和贝伐珠单抗也作为2A类新增到其他推荐方案。PARP抑制剂再挑战要谨慎：曾接受过PARPi治疗的患者再用PARPi维持的数据有限，无间期超过24个月时也要小心。
临床使用提醒
三点值得写在病程记录里。第一，II期患者用PARP抑制剂维持的数据有限，不要照搬III期做法。第二，激素治疗先问用药史：之前没用过来曲唑、阿那曲唑、依西美坦的，首选芳香化酶抑制剂；低级别浆液性癌不推荐他莫昔芬。第三，复发性生殖细胞肿瘤可能通过大剂量化疗加造血细胞移植治愈，有可能治愈的患者应转诊移植，不要停在常规化疗。
总体看，这版指南把”查全标志物再定维持”的逻辑又往前推了一步：FRα、BRCA、HRD三个指标直接决定复发后能否用上1类首选药。本文内容整理自《NCCN卵巢癌临床实践指南（2024.V3）》，具体用药剂量与推荐等级以指南PDF原文为准。
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