2024.V4版NCCN膀胱癌指南更新要点
这一版（4.2024，2024年5月9日发布）最重要的变化在转移性疾病的系统治疗：帕博利珠单抗联合enfortumab vedotin-ejfv从不分顺铂适合与否都升为1类首选推荐，此前它是2A类。其他升到1类的还有：顺铂适合患者用吉西他滨加顺铂之后接阿维单抗维持治疗、纳武利尤单抗联合吉西他滨和顺铂后用纳武利尤单抗维持；顺铂不适合的患者则是吉西他滨加卡铂后接阿维单抗维持。二线方面，厄达非尼在含铂化疗后进展的患者中升为1类推荐。除特别说明外，其余建议均为2A类。
肌层浸润性膀胱癌的围手术期化疗
随机试验和荟萃分析的结论很一致：以顺铂为基础的新辅助化疗做3到4个周期能提高生存率，且新辅助优于辅助。首选方案是生长因子支持下的剂量密集MVAC（DDMVAC），用3到6个周期；吉西他滨加顺铂4个周期是合理的替代。没做过顺铂新辅助、术后病理为pT3、pT4a或pN+的患者，应讨论以顺铂为基础的辅助化疗。不适合顺铂的患者，目前没有数据支持围手术期化疗。保膀胱路径则是最大限度经尿道切除后做同步放化疗，不宜常规分割的可选55Gy分20次的低分次方案。
| 场景 | 方案与周期 |
|---|---|
| 围手术期首选（顺铂适合） | DDMVAC（生长因子支持），3到6个周期 |
| 围手术期替代 | 吉西他滨+顺铂，4个周期 |
| 转移一线首选（本版升1类） | 帕博利珠单抗+enfortumab vedotin-ejfv |
| 转移一线（顺铂不适合） | 吉西他滨+卡铂，之后免疫维持（1类） |
非肌层浸润期：灌注与卡介苗维持
经尿道切除术后立即单次膀胱内灌注化疗药，能把5年复发率降低约35%，对低级别、低体积的Ta肿瘤最有效，怀疑膀胱穿孔时禁用。后续膀胱内治疗最常用的是吉西他滨（首选，1类）和丝裂霉素（1类）。卡介苗诱导在切除术后3到4周开始，每周一次持续约6周；维持治疗多数中心沿用SWOG方案，即第3、6、12、18、24、30、36个月各每周灌注3次，中危患者维持1年、高危维持3年。卡介苗短缺期间，可以把一瓶药分成1/3或1/2剂量给多名患者使用。卡介苗无反应的高危患者，Tis可考虑帕博利珠单抗（2A类），CIS也可考虑nadofaragene firadenovec-vncg（2A类）。
上尿路尿路上皮癌的单独路径
上尿路尿路上皮癌（UTUC）在指南里有专门的分支。多中心数据支持对高级别UTUC患者采用以顺铂为基础的新辅助、分次给药化疗（吉西他滨加顺铂）——UTUC的分期不如膀胱癌精确，分期不足更常见，而肾切除术后肾功能会下降，很多患者术后就再也没有机会做辅助化疗，所以化疗尽量前移。影像上，肾功能不佳或对碘造影剂过敏但GFR大于30的患者，可以用MR尿路成像替代CTU；膀胱镜检发现上尿路高级别肿瘤的患者推荐做基因检测相关评估。术后随访还要在1到2年内定期做上尿路造影，因为对侧上尿路和膀胱内都可能再发。
临床使用提醒
PET/CT不推荐用于非肌层浸润性膀胱癌分期，怀疑转移或高危肌层浸润时才考虑（2B类）。病理上有个容易漏的细节：肿瘤内高级别成分占比超过5%就要整体按高级别处理，少于5%则描述为「高级别成分
随访密度也别省。根治性膀胱切除后，根据病理分期和结节状态，约半数患者会复发，术后前两年要按指南节奏做胸部影像和尿液细胞学复查；肌层浸润性疾病接受保膀胱治疗的患者，还要在治疗后做膀胱镜和影像评估，判断是否达到完全缓解。
组织学变异型要单独对待：膀胱小细胞癌按小细胞肺癌的原则处理，推荐同步放化疗或新辅助化疗后手术；纯膀胱腺癌的新辅助和辅助化疗价值尚未得到证实。遇到病理报告写「小细胞」或「腺癌」成分时，治疗路径和普通尿路上皮癌并不相同。
本文整理自NCCN膀胱癌指南2024.V4版，具体用药剂量与推荐等级以指南PDF原文为准。
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