2022版NCCN胃癌临床实践指南核心要点
2022年第2版NCCN胃癌指南延续了以手术为主、围手术期治疗为核心的多学科路径，并在分子检测与晚期免疫治疗的边界上做了明确收紧。本版要求所有新诊断患者常规做PCR或二代测序（NGS）以明确MSI和MMR状态，HER2与PD-L1的检测流程也被写成了可执行的判读标准。对临床最直接的价值，是把”谁该做围手术期化疗、谁该加靶向或免疫”这件事从经验判断变成了分层路径。
HER2与PD-L1的判读边界
HER2用免疫组化分四档：0和1+为阴性、3+为阳性、2+为不确定，需再做ISH确认。ISH阳性定义为HER2与CEP17的比值≥2，或平均HER2拷贝数≥6.0个信号/细胞。PD-L1用CPS评分，CPS≥1即视为有表达，计算方式是PD-L1染色细胞数除以肿瘤细胞总数再乘100；CPS≥5是晚期一线加用纳武利尤单抗的门槛。微卫星状态按不稳定标志物比例划分，≥30%为MSI-H、1%到29%为MSI-L。
| 标志物 | 判读标准 | 临床动作 |
|---|---|---|
| HER2 IHC 3+ | 阳性 | 一线化疗联合曲妥珠单抗 |
| HER2 IHC 2+ | 不确定 | 行ISH/FISH确认 |
| PD-L1 CPS≥5 | 高表达 | 晚期一线加纳武利尤单抗（1类） |
| MSI-H | ≥30%标志物不稳定 | 提示dMMR，影响方案选择 |
围手术期与辅助治疗的给药要点
局限性胃癌的围手术期化疗是1类推荐，术后加放化疗则适用于未做D2淋巴结清扫的患者。因毒性更低，双药细胞毒方案是进展期首选；三药方案只留给体能状态好、能频繁评估毒性的患者。常用剂量要写死：奥沙利铂85 mg/m2 IV、卡培他滨1000 mg/m2 PO每日两次（第1到14天）、顺铂75 mg/m2、氟尿嘧啶2600 mg/m2持续输注24小时。
| 方案 | 关键剂量 |
|---|---|
| mFOLFOX | 奥沙利铂85 mg/m2 + 亚叶酸400 mg/m2 + 氟尿嘧啶400 mg/m2推注后1200 mg/m2×24h |
| CapeOx | 奥沙利铂130 mg/m2 + 卡培他滨1000 mg/m2每日两次×14天 |
| 顺铂+氟尿嘧啶 | 顺铂50 mg/m2 + 氟尿嘧啶持续输注 |
临床使用提醒
放疗剂量固定为45到50.4 Gy，按1.8 Gy/天分25到28次，仅在术前或术后同步放化疗时使用，不要当成术后常规。HER2阳性腺癌一线必须联合曲妥珠单抗，FDA批准的生物类似药可替代，但给药时机不能省。随访前2年每6到12个月做胸腹盆CT（口服加静脉造影剂），之后每年一次直到第5年；低分化、淋巴血管浸润、神经浸润或年龄小于50岁且未做D2清扫者属高危，复查要更密。纳武利尤单抗晚期一线限CPS≥5（1类），CPS
胃癌的异质性决定了没有”一刀切”的方案。2022.V2版把分子分型和放化疗剂量都钉成了具体数字，临床照着分层走，多数局限期患者能避免不必要的强化疗。但所有剂量都应以PDF原文和本院药学规范为准。
本文内容整理自《（2022.V2）NCCN临床实践指南：胃癌中文版》，具体用药与剂量以指南PDF原文为准。
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